گسیل‌های اتوآكوستیك OAE

افت شنوائی همیشه در بیمار یابی نوزادان مشخص نمی‌شود. بهمین دلیل پزشکان اطفال اولین قشری هستند که والدین نگران از وضعیت شنوایی طفل به ایشان مراجعه می‌نمایند. میتوان شنوایی کودک را در بیمارستان به کمک آزمون گسیل آتوآکوستیک بررسی کرد. این آزمایش در کلینیک و مطب قابل انجام است.

مقدمه:

به سال 1978 دکتر دیوید کمپ برای اولین بار نشان داد که حلزون (ارگان شنوایی گوش داخلی) علاوه بر دریافت صدا قادر به تولید صدا نیز هست. این اصوات تولیدی امروزه بنام گسیل‌های اتوآکوستیک معروفند. از آن سال تاکنون تحقیقات فراوانی بر روی این پدیده انجام شده است. به سال 1995 تحت لیسانس و تائید سازمان غذا و داروی آمریکا وسایل و سیستمهای مختلف اندازه‌گیری OAE وارد بازار کار شده‌اند. درطول همین مدت وسایل و سیستمهای بیماریابی OAE نیز به عرصه ظهور رسیده‌اند.

گسیل اتوآکوستیک (OAE) چیست؟

اصواتی هستند که به شکل خودبخود و یا با اعمال یک صدا (بشکل برانگیخته) توسط حلزون (سلولهای مژکی خارجی) ایجاد شده در مجرای گوش خارجی قابل اندازه‌گیری می‌باشند. خاصیت منحصر بفرد سلولهای مژکی خارجی یا توانایی حرکت آنها، می‌تواند نوعی انرژی مکانیکی را در حلزون شنوایی پدید آورد. این انرژی در مسیر عکس، از حلزون به طرف گوش میانی و پرده صماخ حرکت نموده و در اینجا به سیگنال صوتی بدل می‌گردد. این سیگنال را با بکارگیری یک میکروفون کوچک که در مجموعه پروب دستگاه OAE تعبیه گردیده، ثبت می‌کنند.

ارتباط بین ادیوگرام و DPOAE

درک ما از صدا برپایه زنجیره خاصی از وقایع استوار است. ابتدا صدا از کانال گوش خارجی گذشته و به پرده صماخ می‌رسد. پس از آن درقالب مجموعه‌ای از حرکات مکانیکی از گوش میانی گذر کرده و به حلزون یا گوش داخلی می‌رسد و در حلزون هزاران سلول مژکی (خارجی و داخلی) و اعصاب مربوط به آنها را تحریک می‌نماید. پیام یا سیگنال عصبی حاصله به عصب شنوایی (عصب هشتم) منتقل شده، از مناطق شنیداری پایین به بالای مغز انتقال یافته و در اینجاست که صدا درک می‌شود. محصول جانبی تحریک سلولهای مژکی خارجی، گسیل اتوآکوستیک است. OAE فقط در گوش طبیعی ایجاد می‌شود. در صورت آسیب به این سلولها (که سبب افت شنوایی است) OAE از بین می‌رود. باید به خاطر داشت که تنها در صورتی OAE قابل مشاهده است که مقدار شنوایی 30 دسی بل یا بهتر باشد. سه نوع OAE وجود دارد :

1- گسیل اتوآکوستیک خود بخودی(SOAE)

بدون ارائه هرنوع محرک قابل ثبت است ولی کاربرد کلینیکی چندانی ندارد. در 35 تا 50 در صد از گوشهای طبیعی دیده می‌شود.

2- گسیل آتوآکوستیک ناشی از اصوات زود گذر (TEOAE)

به کمک اصوات گذرا (مثل کلیک یا تکانه صوتی) می‌توان OAE را برانگیخت. پهنای پاسخ فرکانسی TEOAE وسیع بوده و از 500 تا 5000 هرتز را در بر می‌گیرد. در افت‌های شنوایی 30 دسی بل یا بیشتر از بین می‌رود.

3- گسیل اتو آکوستیک محصول اعوجاج (DPOAE)

می‌توان حلزون را با دو صوت خالص (با فرکانسهای مختلف) که بطور همزمان به گوش ارایه میشوند تحریک نمود. گسیلهای حاصله را تحت نام DPOAE می‌شناسند. در مقادیر افت شنوایی بالاتر نیز قابل ثبت بوده گزیدگی فرکانسی بهتری داشته و در فرکانسهای زیر نیز ثبت می‌شود. محدوده فرکانسی آن 500 تا 8000 هرتز است. در افتهای شنوایی فراتر از 30 دسی بل محو می‌شود.

 

OAE چگونه اندازه گیری می شود؟

انجام آن در دو گوش کمتر از 2 دقیقه بطول می‌انجامد. روشی غیر تهاجمی بوده و به مصرف داروی خواب آور نیازی ندارد. OAE (اعم از TEOAE یا DPOAE ) با ارائه مجموعه‌ای از محرکهای صوتی بسیار کوتاه مدت (مثل کلیک) اندازه گیری می‌شود. برای اینکار پروبی در مجرای گوش خارجی قرار داده می‌شود. در این پروب بلندگویی وجود دارد که محرک صوتی را تولید می‌کند. میکروفونی نیز در این پروب تعبیه شده که وظیفه‌اش اندازه گیری OAE است. گسیلهای جمع آوری شده توسط میکروفون تجزیه و تحلیل، پردازش و دیجیتالی می‌شوند. این کار توسط نرم افزار و سخت افزار دستگاه صورت می‌گیرد.

راه انتقال OAE پروب

نتیجه OAE چه معنایی دارد؟

تولید OAE توسط حلزون یا سلولهای مژکی خارجی محصول جانبی یک فرایند یا فرایند های فعال حلزون است. محاسن آزمون OAE عبارت است از : مدرکی دال بر وجود فرایند حسی و سلامت این فرایند در حلزون، مطمئن بودن و ثابت و پایا بودن. OAE فقط در حلزون طبیعی وجود دارد. نتیجه قبولی به منزله وجود OAE است و طبق آن می‌توان انتظار داشت که حساسیت شنوایی فرد 30 دسی بل یا بهتر از آن است. نتیجه «رد» یا «ارجاع» به منزله وجود آسیب در سلولهای مژکی خارجی است. این چنین فردی به احتمال زیاد دچار نقایص ارتباطی عدیده‌ای بوده و باید تحت بررسی‌های دقیقتر شنوایی واحتمالاً توانبخشی قرار گیرد.

نمونه ای از یک دستگاه OAE
 

برخی تلقی های غلط در مورد OAE

گاه افراد در مورد نتایج OAE دچارسوء برداشت می‌شوند. چون گاه از این آزمون به نام بیمار یابی شنوایی یاد می‌شود، برخی به این تلقی اشتباه می‌رسند که نتایج آن دال بر آستانه شنوایی یا نمایانگر مقدار واقعی و حقیقی افت شنوایی است. این تلقی چندان درست نیست. OAE یک سیگنال صوتی بسیار ضعیف است .مثلاً اگر بخواهیم تراز این سیگنال را دو برابر کنیم به زحمت به سطح 0dBHL خواهد رسید. بهمین خاطر عواملی مثل وجود نوفه (سر و صدای) زمینه، نوفه حاصل از حرکات بیمار، عمق قرارگیری سر پروب در داخل مجرای گوش، وضعیت گوش میانی، وجود یا عدم وجود جرم یا ذرات در مجرای گوش خارجی، ثبتOAE را تحت الشعاع قرار می‌دهد.
خوشبختانه فن‌آوریهای نوین تا حدودی بر این معضلات غلبه نموده‌اند. مثلاً راه حلهای موثری برای حذف نوفه ابداع گردیده‌اند. الگوریتمهای معدل‌گیری کامپیوتری به ما اجازه ثبت امواج OAE و تصمیم در مورد وجود آنرا داده است. از این رهگذر می‌توان بیمار را بهتر بررسی نموده و ماهیت افت شنوایی را تعیین کرد.

 

نحوه بکار گرفتن OAE

همانطور که ذکر شد وجود OAE دال برطبیعی بودن حلزون شنوایی است و عدم وجود آن دلیلی بر عدم صحت عملکرد حلزون خواهد بود. درصورت نبود OAE باید آزمونهای اضافی انجام گیرد .حذف OAE نه تنها می‌تواند نشانه افت حلزونی بلکه می‌تواند نمایانگر پاتولوژی گوش میانی نیز باشد، لذا بهتر است در کنار آن معاینه اتوسکوپی و تمپانومتری نیز انجام شود.
درصورت اثبات وجود پاتولوژی گوش میانی باید آزمون OAE مجدداً پس از درمان انجام شود. لذا هر جا که لازم باشد تا وجود افت شنوایی و اثر آن در تاخیرگفتار و زبان کودک به اثبات برسدOAE اطلاعات گران قیمتی را در اختیار می‌گذارد .

نحوه قرارگیری کودک و دستگاه در آزمون OAE

حیطه هایی کهOAE به متخصصین اطفال کمک میکند:

• شناسایی اطفال و کودکان در معرض خطر افت شنوایی.

• روش غیر مستقیم بررسی وضعیت گوش میانی.

• راهی سریع و آسان برای پاسخگویی به نگرانی والدین در مورد شنوایی کودک.

• ابزاری برای افتراق افت شنوایی عضوی از غیر عضوی.

• روشی برای بررسی افراد سخت آزمون.

هر فردی می‌تواند به سادگی کار با دستگاه OAE را بیاموزد. ارایه نتایج این آزمون به سادگی و وضوح میسر بوده و اغلب به شکل «قبول» یا «ارجاع» (رد) بیان می‌شود.
اکثر پروتکل‌های این آزمایش در محدوده فرکانسی 2 تا 4 کیلوهرتز تعریف می‌شوند، یعنی فرکانسهایی که برای رشد طبیعی گفتار و زبان ضرورت دارند. معمولاٌ OAE در سه فرکانس مجزا بررسی می‌شود (2 و 3 و 4 کیلوهرتز). وجود OAE در این سه فرکانس و حداقل در تراز 5 دسی بل بالای نوفه زمینه به منزله «قبولی» است.

 

مراکز انجام OAE در ایران

در حال حاضر این آزمون در قسمتهای مختلفی انجام می‌شود که به چند نمونه از آن اشاره می‌شود :

1. کلینیک تخصصی گوش – تهران - 2-88702111

2. بخش شنوایی-بیمارستان آپادانا-تهران - 9-88827045

3. دپارتمان شنوایی-دانشگاه علوم پزشکی تهران-تهران 77535132

4. دپارتمان شنوایی-دانشگاه علوم پزشکی ایران-تهران

5. کلینیک شنوایی پژواک- مشهد 8445081

6. مرکز بهزیستی مازندران- ساری 2273700

لازم به ذکر است که این آزمایش در اکثر مراکز بهزیستی و در برخی مراکز خصوصی در سطح ایران در حال انجام است.

 

کاربردهایی جهت متخصصان اطفال

• پیگیری وضعیت شنوایی اطفال در قالب بیماریابی بیمارستانی

• شناسایی و پایش وضعیت گوش میانی (مثل اتیت میانی)

• OAE در کنار اتوسکوپی و تمپانومتری می تواند احتمال وجود پاتولوژی گوش میانی را ثابت یا رد کند.

• OAE را می توان برای پایش مشکلات گوش میانی و عملکرد گوش داخلی (حلزون) بکار گرفت.

• کسب اطلاعات معینی در مورد عملکرد دو گوش.

• کشف افت های شنوایی دیر-آغاز.

• شناسایی افتهای شنوایی که از نظر آموزشی مهم و بارز هستند.

• اثبات سریع وجود یا عدم وجود افت شنوایی بعنوان عاملی برای تأخیر گفتار و زبان.

• پایش اثر داروهای اتوتوکسیک.

• اثبات کارکرد یا عدم کارکرد لوله PE.

نتیجه

از سال 1995، OAE جز تستهای مهم برای بررسی‌های شنوایی قرار گرفته است. متخصصین زیادی مثل ادیولوژیستها، اتولوژیستها، متخصصین اطفال، گفتار درمانان و متخصصین امور آموزشی، از نتیجه این آزمون استفاده می‌کنند. OAE اطلاعات ویژه ای را در باب انسجام عملکردی حلزون و گوش داخلی و وضعیت کلی گوش میانی فراهم می‌آورد. از OAE می توان در بررسی به موقع، غیرتهاجمی و مقرون به صرفه شنوایی سود جست. به واقع بکارگیری OAE انقلابی را در عرصه بیماریابی شنوایی اطفال و نوزادان ایجاد نموده است.

 

ارائه نمونه ای از کارآیی بالینی OAE

کودکی 26 روزه در تاریخ 83/12/11 جهت بیماریابی شنوایی به کلینیک تخصصی گوش ارجاع داده می‌شود. وی بدلیل پنومونی باکتریایی و عفونت ریوی، از بدو تولد در بخش NICU بستری و به مدت دو هفته تحت درمان با داروهای اتوتوکسیک (ونکومایسین، کوتریموکسازول، ناکسیپین، سفتریاکسیم) بوده است. وزن بدو تولد وی 2/350 گرم بوده و کودک در 36 هفتگی متولد شده بود. ابتدا آزمون OAE به روش معمول بر روی کودک انجام شد. برای این کار از DPOAE استفاده گردید. در شکل (1) نمودار DPOAE مربوط به گوش راست و در شکل (2) نمودار DPOAE گوش چپ دیده می‌شود. در این دو شکل (-r-) منحنی حداقل نوفه بوده و (-O-) گسیل های اتوآکوستیک گوش راست و R-) OAE گوش چپ را نشان می‌دهد.

شكل (1)

شكل (2)

مشخص است که در دو گوش گسیل‌های اتوآکوستیک واضحی وجود دارد و طبق معیار «رد» یا «قبول» در آزمون بیماریابی، کودک در دو گوش قبول شده است. اما با مقایسه بلندی و مقدار انرژی گسیل گوش راست با چپ، مشخص می‌شود که میزان انرژی گوش راست کمتر است. با توجه به این مسئله و با عنایت به تاریخچه کودک، بلافاصله آزمون تشخیصی DPOAE به روش اتوتوکسیک در گوش راست بعمل آمد. همانطور که در شکل (3) دیده می شود، در این آزمایش ناچ واضحی در حول و حوش 3 تا 4 کیلوهرتز دیده می‌شود (این ناچ بطور نامشخص در شکل (1) نیز رویت می‌شود).

شكل (3)

وجود این ناچ دلیلی عینی و قوی بر اثر داروهای اتوتوکسیک بر روی سلولهای مژکی خارجی این کودک و تخریب آنها در حول و حوش منطقه 4000 هرتز است.
جالب اینکه قبل از آنکه افت شنوایی را بتوان بر روی ادیوگرام و در قالب آزمونهای رفتاری مشاهده نمود، می‌توان این چنین ضایعه ای را در OAE شاهد بود. به دیگر بیان، چه بسا، اگر بر روی این کودک بتوان بررسی رفتاری هم انجام داد، به احتمال زیاد ردپایی از افت شنوایی در ادیوگرام رفتاری وی دیده نمی شود.
این نمونه، کارآیی آزمون OAE را در پیش بینی آثار شنوایی به خوبی نشان می دهد.