كشف و مداخله زودهنگام شنوایی

بیماریابی جمعیتهای خاص

ملاحظاتی در مورد كودكان حائز عوامل خطر و افت شنوایی دیرآغاز یا پیش‌رونده و بدشكلیهای قابل رؤیت:

• مشاوره با پزشك قبل از بیماریابی چنانچه ناهنجاریهای مشهودی در گوش نوزاد دیده شود.

• اطفال با بدشكلی‌های مشهود لاله و مجرای گوش نباید غربال شده و باید بطور خودكار برای پیگیری ارجاع شوند.

• مطلع ساختن پزشك در خصوص اطفال و نوزادان حائز عوامل خطر كه احتمال بروز افت شنوایی دیرآغاز یا پیش رونده را زیاد می‌كند.

• اطمینان از اینكه خانواده‌ها اطلاعات كافی را درباره روند رشد طبیعی گفتار و زبان و عوامل خطرساز نقص شنوایی دریافت نموده‌اند.

• اطمینان از اینكه نوزادانی كه از مراكز ثانویه مراجعه نموده‌اند، قبل از ترخیص از بیمارستان بیماریابی شده‌اند.

• باید در باره نوزادانی كه اقامتی طولانی در بیمارستان دارند، بررسی‌های كامل انجام شده و در صورت امكان اقدامات تجویز سمعك در مورد ایشان صورت گیرد.

بیماریابی نوروپاتی شنیداری :

طبق بیانیه موقعیتی 2000 JCIH نوزادان بخش NICU بیشتر در معرض خطر ابتلای به نوروپاتی هستند. گرچه شیوع این مشكل ناشناخته است، ولی تعداد موارد گزارش شده آن روز به روز افزایش می‌یابد. مختصه این مشكل از انتقال عصبی غیرطبیعی بوده و به شكل OAE طبیعی و عدم وجود ABR رخ می‌نماید.
در حال حاضر مدارك مستدلی در دست نیست كه نشان دهد كدام نوزاد قطعاٌ در معرض خطر نوروپاتی شنیداری است ولی نوزادان بستری در بخش NICU بیشتر در معرض این ناهنجاری هستند. اگر برنامه بیماریابی بدنبال غربال نوروپاتی شنیداری است، در كنار غربال افت شنوایی، باید اجرای برنامه را در NICU و توسط آزمونهای ABR یا OAE+ABR مدنظر قرار داد. به مرور ایام و با مشخص شدن جنبه‌های جدید، باید اصلاحات مقتضی در این روند صورت پذیرد.

 

مدیریت اطفال

بیماریابی اطفال به مدیریت و اداره كردن امور اطفال نیاز دارد. بیمارستانها معمولاً سیاستها، احتیاجات و شرایط كیفی خاص خود را دارند كه باید قبل از اجرای بیماریابی مدنظر قرار گیرد. این سیاستها باید توسط متولی امر بیماریابی بررسی و مطالعه شود تا ایمنی تمامی نوزادان تضمین گردد. برخی نوزادان و اطفال شرایط خاصی دارند كه بیماریاب قبل از اجرای بیماریابی باید از آن مطلع شود :

• آگاهی از ناهنجاریهای خاص نوزاد كه نیازمند اقدامات خاص است.

• آگاهی از نكات خاص كه در حین كار با نوزاد سلامت وی را تضمین نماید.

• برای ارتقاء عملكرد تجهیزاتی، باید مطمئن شد كه بیماریابان با نحوه كار و خصوصیات سیستم مورد نظر آشنایی كافی دارند.

• گرچه می‌توان كودكان مبتلا به نقایص و بدشكلی‌های مادرزادی را بیماریابی كرد، ولی ایشان را باید جهت ارزیابیهای بیشتر به مراكز تخصصی و شنوایی شناسی، ارجاع داد.

ارتباط با خانواده

خانواده‌ای كه در جریان ماوقع قرار گرفته، از نتایج آگاه شده و می‌داند كه مرحله بعدی برنامه چیست، كمتر دچار سردرگمی و تشویش گردیده و در پیگیریها بیشتر همكاری می‌كند. لذا باید ارتباطات مناسب در این خصوص با خانواده صورت پذیرفته و اطلاعات لازم در اختیار ایشان قرار گیرد.
بیماریابی شنوایی نوازدان كاری نسبتاٌ جدید بوده و اكثر خانواده‌ها در مورد روند و نحوة اجرا و آزمونهای مربوطه، اطلاعی ندارند. راههای زیادی وجود دارد كه می‌توان مطمئن شد كه آیا خانواده‌ها، قبل، در حین و بعد از بیماریابی آگاهی و اطلاعات كافی را كسب نموده‌اند یاخیر.

قبل از بیماریابی

آموزش پیش از بیماریابی می تواند به شكلهای مختلفی در قالب كلاسهای آموزش ازدواج، كلاسهای مربوط به تولد نوزاد، ارائه بروشور در پذیرش بخش زایمان یا ارائه فیلمهای آموزشی در خصوص بیماریابی شنوایی در تلوزیونهای بخش زایمان بیمارستان باشد. هدف از این موارد ارائه اطلاعات به والدین در خصوص موارد زیر است :

• در بیماریابی چه كاری در چه زمانی و توسط چه كسی انجام می‌شود.

• حق والدین در سربازدن از بیماریابی شنوایی نوزادان چیست.

• خطرات و محاسن بیماریابی و عدم اجرای بیماریابی چیست.

در حین بیماریابی

در حین بیماریابی و بلافاصله پس از آن بیماریاب باید دقیقاٌ بداند كه چه بگوید و چه نگوید. بیماریاب باید بداند كه چه كسی، در چه زمانی و در كجا نتایج را به اطلاع والدین می رساند.

پس از بیماریابی

بلافاصله پس از بیماریابی و معمولاٌ قبل از ترخیص و یا حتی‌المقدور پس از اجرای مرحله دوم بیماریابی، والدین را باید در خصوص موارد زیر آگاه كرد :

• نتایج بیماریابی.

• معنی نتایج چیست ( تفاوت بیماریابی و تشخیص).

• بعداً چه اتفاقی می‌افتد (یعنی تعیین وقت برای كارهای تشخیصی یا بیماریابی مرحله دوم).

• اطلاعات به چه مرجع یا فردی داده می‌شود.

• ارایه اطلاعاتی در باره رشد طبیعی شنوایی و عوامل خطرساز افت شنوایی پیشرونده یا دیر آغاز.

اطمینان از انجام پیگیری

حیاتی‌ترین بخش برنامه كشف و مداخله زودهنگام پس از بیماریابی تكمیل می‌شود و آنهم پیگیریهای بعدی است و اطمینان از اینكه خانواده‌ها در این فرآیند از قلم نیافتاده و بی‌دلیل حذف نمی‌شوند. عواملی كه به نظر نرخ پیگیریها را متأثر می‌سازند عبارتند از :

• درك والدین از معنی بیماریابی، پی‌آمدهای آن و مراحل آینده.

• فاصله زمانی بین بیماریابی تولد و بیماریابی خارج بیمارستانی.

• آگاهی و حمایت پزشك در مورد چگونگی كمك به خانواده‌ها در خصوص انجام بیماریابی خارج بیمارستانی یا بررسی شنیداری.

• دقت در ارائه اطلاعات حاصله در حین ترخیص.

• نحوه ارتباط.

• پیگیری و پافشاری هماهنگ كننده برنامه بیماریابی.

• طرح سلامت.

• آگاهی از برنامه كشف و مداخله زودهنگام در جامعه.

• همراهی و هماهنگی با متولیان و مجامع مراقبت و مداخله زودهنگام.

• تدوین نحوه همكاری و مشاركت با كلینیكهای بهداشتی و سایر منابع و برنامه‌های بیماریابی منطقه‌ای و محلی برای اطمینان از اجرای پیگیری.

استراتژی‌هایی را می‌توان برای ممانعت از حذف یا از قلم افتادن خانواده‌ها در حین پیگیری انجام داد، كه عبارتند از :

• ارتباط شفاهی یا كتبی (نوشتاری) با خانواده.

• اطمینان از اینكه این ارتباطات از نظر فرهنگی مطابق شرایط خانواده است.

• تنظیم و تعیین زمان مناسب جهت بیماریابی خارج بیمارستانی در زمان ترخیص.

• بیماریابی مجدد (بیماریابی خارج بیمارستان) حداكثر ظرف یكماه.

• اطمینان از اینكه والدین مفهوم بیماریابی را درك نموده‌اند و این كه بدانند در قدمهای بعدی چه كاری صورت می‌گیرد.

• اطمینان از اینكه والدین بدانند سئوالاتشان را با چه كسی مطرح نموده و اطلاعات بیشتر را از چه كسی اخذ نمایند.

• اطمینان از اینكه تمامی خانواده با طب خانگی در ارتباطند.

• ایجاد یك شبكه طب خانگی با اطلاعاتی در خصوص اینكه چگونه باید خانواده را در انجام پیگیری، ارجاع و یا موارد بیمه‌ای و اقتصادی یاری كرد.

برنامه باید دلایل عدم مراجعه مجدد خانواده‌ها را به بیماریابی خارج بیمارستانی بررسی نموده و علل آن را دریابد. برنامه باید شامل موارد زیر باشد :

• ارتباط با پزشك مربوطه

• هماهنگی و ارتباط با سایر حامیان كه بطور موازی در راستای اشاعه اطلاعات و اهمیت پیگیری فعالیت می‌كنند.

• ارسال اظهار یا اخطارنامه به شیوه مطمئن

• استفاده از روش جامعه و خانواده محور برای تقویت و تاكید بر پیغامها

برای جلوگیری از حذف یا از قلم افتادن خانواده در مرحله پیگیری باید اقداماتی صورت گیرد مثل آگاهی عمومی در باره اهمیت كشف و مداخله زودهنگام افت شنوایی، شناسایی منافع اجتماعی و جمعیتی در تشخیص، مكان یابی و ارزیابی كودكان منتخب و حصول اطمینان از اینكه هیچ كودكی در این بین از برنامه حذف نمی‌شود.

ضمناً والدینی كه كودكشان در بیماریابی شنوایی قبول شده‌اند، باید به گونة ای اطلاع رسانی شوند كه گرچه كودكشان بیماریابی را از سر گذرانده ولی قبولی در این آزمایش تضمینی بر عدم ایجاد افت شنوایی پیشرونده در آینده نیست. لذا چنانچه در هر زمانی والدین نگران وضعیت شنوایی كودك شدند باید با پزشك یا متخصص مربوطه تماس بگیرند. ضروری است كه اطلاعات نوشتاری در قالب جزوات یا بروشور در اختیار والدین قرار گیرد كه حاوی اطلاعاتی درباره موارد زیر باشد :

• اطلاعاتی درخصوص محدودیتهای بیماریابی

• مراحل رشدی

• اطلاعاتی در مورد عوامل خطر افت شنوایی دیرآغاز یا پیشرونده

گزارش نتایج و رهگیری

اطمینان از اینكه كودك و خانواده اهمیت بررسی‌های ضروری و مداخلات زودهنگام را بدرستی دریافت نموده‌اند، جزء ضروریات روند بیماریابی است. بدون پیگیری، بیماریابی، منجر به كشف و مداخله بهنگام شنوایی نخواهد شد. اگر كودكی از بیماریابی خارج بیمارستانی ارجاع شود، ارجاعاتی باید به مراكز زیر صورت گیرد :

• طب خانوادگی

• ادیولوژیست اطفال

در كنار مسائل فوق پی‌ریزی و طراحی یك پایگاه داده‌ای و برنامه‌های نرم‌افزاری حاوی اطلاعات مربوط به كل تولدها، وضعیت دموگرافیك و نتایج بررسی‌ها ضروری بنظر می‌رسد. از طریق این پایگاههای داده‌ای می‌توان اطلاعات فنی و كمكهای تكنیكی را براساس اطلاعات واصله از این مراكز در اختیار قرار داد.
از جمله مواردی كه باید در رهگیری مطرح شوند عبارتند از :

• ارائه نتایج به مراكز هماهنگی بطور ماهیانه یا دو ماه یكبار

• اطمینان از حصول اطلاعات صحیح دموگرافیك

• روزآمدن شدن پرونده اطفال ارجاعی به شیوه معمول و منظم

• پایش بیماریابیهای حذف شده، غایب، بیمارانی كه نقل مكان كرده‌اند و تعیین وجود عوامل خطر افت شنوایی پیشرونده و دیرآغاز در كودك

• پیوستگی و یكپارچگی ارزیابیها توسط مراكز یا متخصصین شنوایی شناس مختلف

• تدوین و رهگیری شاخص‌های اطمینان كیفی مثل :

• نرخ ارجاع

• نرخ ارجاع هر بیماریاب

• نرخ عدم پیگیری

• نرخ بازگشت/عدم حضور

توضیح واژگان :

نوزاد : منظور طفل كامل با سن كمتر از یكماه، یا اطفال نارس با سن اصلاحی كمتر از یكماه
بیماریابی شنوایی فیزیولوژیك: یعنی شناسایی پاسخهای طبیعی/ غیرطبیعی اطفال به محرك شنیداری، براساس پروتكل رد/ قبول اتوماتیك، در هر گوش، به منظور كشف وجود افت شنوایی دائم. این قبیل بیماریابی‌ها با استفاده از پاسخ برانگیخته شنیداری (ABR)، صدورات صوتی گوشی برانگیخته توسط اصوات زودگذر (TEOAE) و محصول اعوجاج (DPOAE) انجام می‌شود.
بیماریابی اولیه : یعنی بیماریابی شنوایی فیزیولوژیك كه بشكل زیر انجام شود :
الف ) ظرف 24 ساعت اول پس از تولد یا تا زمان ترخیص از بیمارستان یا مركز درمانی
ب ) ظرف 24 ساعت اول پس از اولین مراجعه طفل به پزشك
بیماریابی مجدد: یعنی پیگیری بیماریابی شنوایی فیزیولوژیك حداقل ظرف 24 ساعت پس از بیماریابی اولیه.
خارج بیمارستانی : یعنی انجام اقدامات و بیماریابی در خارج از مركز بیمارستان
داخل بیمارستانی : یعنی انجام اقدامات و بیماریابی در داخل فضای بیمارستان
سنجه : عبارتست از اهداف قابل كمیت گذاری كه براساس آن طرح كشف و مداخله، پایش و ارزیابی می‌شود.
شاخص كیفی : انعكاس دهنده نتایج در رابطه با سنجه‌های مطروحه است.
طب خانگی (خانوادگی) : روند فراهم سازی خدمات مراقبت بهداشتی به گونه‌ای كه این مراقبتها در دسترس بوده، خانواده-محور، مداوم، جامع، هماهنگ و مطابق با شرایط فرهنگی باشد.
صدورات صوتی-گوشی (OAE) : آزمونی فیزیولوژیك است كه به ناهنجاری سلولهای مژكی حساس می‌باشد. از آن برای كشف افت شنوایی حسی (گوش داخلی) استفاده می‌شود. به دو گروه TEOAE و DPOAE تقسیم می‌شود. این آزمون نسبت به انسداد مجرای گوش خارجی و ضایعات گوش میانی حساس است.
پاسخهای برانگیخته شنیداری ساقه مغز (ABR) : نمایانگر فعالیت حلزون، عصب هشت و قسمتی از راههای شنیداری ساقه مغز است. نتایج ABR به كمك كلیك، همبستگی بارزی با حساسیت شنوایی در محدودة فركانسی 8000-1000 هرتز دارد. نسبت به اختلال عصب هشت و ساقه مغز حساس است.
پاسخهای محرك پیوسته شنیداری (ASSR): بجای تكیه بر تحریك زودگذر به مدولاسیون یك صوت خالص حامل تكیه دارد. نرخ مدولاسیون پایین 50 هرتز پاسخهایی را برمی‌انگیزد كه به مراكز قشری نزدیكترند و مدولاسیون بالای 50 هرتز پاسخهایی را برمی‌انگیزد كه منشأش به ساقه مغز نزدیكتر است. پاسخهای حاصله از آن گزیدگی فركانسی مطلوبی داشتۀ بطور همزمان در دوگوش قابل اندازه‌گیری بوده و اثر خواب برآن زیاد نیست.
حساسیت : توانایی بیماریابی (آزمون) در شناسایی صحیح آنهایی كه واقعاً افت شنوایی دارند.
ویژگی : توانایی بیماریابی در شناسایی آنهایی كه حقیقتاً اختلال ندارند.

 

عوامل خطر افت شنوایی پیشرونده یا دیرآغاز

طبق بیانیه سال 2000 كمیته مشترك شنوایی اطفال (2000 JCIH) وجود شاخصه‌های زیر دلیلی است براین كه كودك در معرض خطر افت شنوایی حسی عصبی یا انتقالی پیشرونده یا دیرآغاز می‌باشد. هر كودك واجد این موارد، حتی پس از قبولی در بیماریابی تولد، باید تا سن سه سالگی هر 6 ماه یكبار تحت بررسی‌های پایشی شنوایی شناختی قرار گیرد.

1. ظن والدین یا اطرافیان در مورد تأخیر رشدی یا شنوایی، گفتاری و یا زبانی.

2. تاریخچه فامیلی در مورد افت شنوایی دائم در دوران طفولیت.

3. علائم و یافته‌هایی دال بر وجود یك سندروم كه متضمن افت شنوایی انتقالی یا حسی عصبی و بدی عملكرد شیپوراستاش است.

4. عفونتهای پس از نوزادی كه با افت حسی-عصبی همراهند مثل مننژیت باكتریایی.

5. عفونتهای جنینی مثل سیتومگالو ویروس، هرپس، سیفلیس، سرخجه و توكسوپلاسموز.

6. شاخص‌های نوزادی، بخصوص افزایش بیلی روبین خون كه نیاز به تعویض خون باشد.

7. سندرومهای همراه با افت شنوایی پیشرونده مثل نوروفیبروماتوز، استئوپورز و سندروم آشر.

8. اختلالات نورودژنرایتو مثل سندروم هانتر، یا نوروپاتی‌های حسی حركتی از قبیل اتاكسی فردیش و سندروم Charcot-Marie-Tooth.

9. ضربه به سر.

10. اتیت راجعه گوش میانی یا دائم همراه با ترشح به مدت حداقل سه ماه.